Die geplante Krankenhausreform der Bundesregierung könnte vielen kleinen Häusern den Garaus machen. Doch der Einfluss aus dem ländlichen Raum auf die Empfehlungen ist gering. Am Dienstag tagt die Landesregierung u.a. zu diesem Thema in Luckau. Wir sprachen mit Dr. Ulrike Jäkel vom Evangelischen Krankenhaus Luckau über die Pläne.

Von Dörthe Ziemer

Ernüchterung machte sich im jüngsten Gesundheitsausschuss des Kreistages bereit. André Jasper, Geschäftsführer des Klinikums Dahme-Spreewald, hatte in seinem Vortrag zum Stand der geplanten Krankenhausreform berichtet und zunächst einen einleuchtenden und sichtbaren Grund für die Reform benannt: Im medizinischen Bereich fehlt das Personal. „Deshalb müssen wir effizienter werden“, sagte André Jasper. Erreicht werden solle das durch weniger Mengenanreize, durch mehr Vorhaltefinanzierung (also das Vorhalten bestimmter Leistungen und der dafür notwendigen Infrastruktur), durch Anreize zur Schwerpunktbildung („Denn je öfter man was macht, desto besser und effizienter macht man es“, so Jasper.), durch Anreize zur Kapazitätszusammenlegung („Nicht jeder muss alles machen.“) und Investition in neue Strukturen („Fabriken können auch nicht mehr so arbeiten wie 1950.“). Doch die Kritik des Geschäftsführers fiel deutlich aus: In der Regierungskommission, die die Vorschläge erarbeitet hat, seien keine Fachleute aus der Praxis vertreten gewesen. Die Sichtweise aus den ländlichen Räumen fehlte. „Die Kommission durfte ohne politische Vorgaben arbeiten. Aber es fehlt die Auswirkungsanalyse“, sagte er. „Wir als Gesellschaft müssen aber überlegen, was wir wollen.“

Die Vorschläge seien „eine Katastrophe für unsere Gesellschaft“ sagte Lutz Krause (Unabhängige Bürgerliste) im Ausschuss. „Da sitzen Uni-Professoren und entscheiden so etwas. Und wir kämpfen hier mit Rettungszeiten, um dann die Leute dann nach Cottbus oder Berlin zu bringen?“, fragte er. „Das kann nicht das letzte Wort sein.“ Dass noch Debatten und Entscheidungen anstehen, darauf verwies Gesundheitsdezernent Stefan Wichary zu Beginn des Tagesordnungspunktes. Am kommenden Dienstag ist die Landesregierung in ihrer Reihe „Kabinett vor Ort” in Luckau. „Wir haben die medizinische Versorgung auf die Tagesordnung gehoben“, kündigte Stefan Wichary an, Hinweise durch die Ausschussmitglieder nehme er gern mit. Am Dienstagabend stellt sich die Landesregierung ab 18 Uhr auf dem Schlossberg den Fragen der Bürger.

Was der derzeitige Diskussionsstand für Krankenhäuser wie das in Luckau bedeuten würde und was bei einer Reform über die Krankenhäuser hinaus bedacht werden müsste, berichtet Dr. Ulrike Jäkel vom Evangelischen Krankenhaus Luckau im Interview. Seit 2015 ist sie Chefärztin der Anästhesie und der Intensivmedizin. Sie wirkte im Corona-Krisenstab des Landkreises mit und ist Vertreterin des Luckauer Krankenhauses im Weiterbildungsnetzwerk Dahme-Spreewald.

Dr. Ulrike Jäkel in der Intensivstation des Evangelischen Krankenhauses Luckau. Foto: Dörthe Ziemer

Der Städte- und Gemeindebund Brandenburg, die Gesundheitsministerin, die Ärzte schlagen Alarm: Die geplante Krankenhausreform der Bundesregierung könne vor allem die Existenz kleinerer Krankenhäuser gefährden. Wie bewerten Sie die bisherigen Reformvorschläge?

Die Vorschläge offenbaren, dass die großen Krankenhäuser im Fokus des Gesetzgebers stehen. Es herrschte bisher eine erlösorientierte Politik, bei der es darum geht, dass sich die Krankenhäuser möglichst selbst erhalten sollen und möglichst wenig Zuschüsse benötigen.

Es ist zu befürchten, dass die angestrebte Zentrenbildung kleine Krankenhäuser so an den Rand drängt, dass eine auskömmliche Finanzausstattung ausgeschlossen ist.

Das wurde im Gesetzentwurf etwas aufgebrochen durch die Idee der Vorhaltefinanzierung, also dass Krankenhäuser unterschiedlicher Kategorien die Ausstattung für bestimmte Leistungen vorhalten müssen und dies auch finanziert bekommen. Das ist eine positive Entwicklung. Die Versorgung in der Fläche muss jedoch nach anderen Kriterien bewertet werden als die in einem Ballungsgebiet. Das fehlt bisher.

Der ländliche Raum ist doch eigentlich in vielen Politikfeldern in aller Munde. Wie kommt es, dass bei der Krankenhausreform nicht an die kleinen Häuser gedacht wird?

Auf die Debatten nehmen viele Akteure Einfluss: In den berufspolitischen Gremien gibt es kaum Vertreter kleiner Krankenhäuser, denn da fehlen oft die zeitlichen oder personellen Ressourcen, sich einzubringen. Das führt dazu, dass auf der berufspolitischen Ebene große Krankenhäuser viel Gewicht haben, kleine wenig. Der Gesundheitsökonomie sind kleine Krankenhäuser schon lange ein Dorn im Auge: Hochwertige Medizin sei nur in Zentren zu garantieren.

Können Sie das an einem Beispiel erläutern?

In den Katalog der Qualitätskriterium für Intensivmedizin wurde z.B. ein elektronisches Patientendatenmanagementsystem (PDMS) eingeführt. Das ist ein System, bei dem alle Geräte Daten in ein Modul einspeisen, über das die Therapie des Patienten überwacht und gesteuert werden kann. Dieses PDMS läuft bereits in 50% der Intensivstationen, die 80% aller Intensivbetten umfassen. Diese Häuser – es sind die größeren – haben dafür gesorgt, dass das PDMS Qualitätskriterium wird. Ohne Zweifel sinkt der Aufwand für die Therapiesteuerung mit dem System, es stellt aber nicht den einzigen Weg zu hochwertiger Intensivtherapie dar. Ein PDMS ist unabhängig von der Größe der Intensivstation teuer. Deshalb haben viele kleine Krankenhäuser diese Investition bisher nicht tätigen können.

“Weniger Ökonomie, mehr Medizin” - das soll die Reform bringen, sagte Gesundheitsminister Karl Lauterbach. Davon offenbar wenig in den Vorschlägen der Regierungskommission wiederzufinden, oder?

Für die Ballungszentren stimmt das Motto sicher. Die Gesundheitsökonomen lieben das dänische Modell. In Dänemark gibt es auf dem flachen Land kaum stationäre Einrichtungen der Gesundheitsversorgung, alles konzentriert sich in den Großstädten. Aber das dänische ist nicht mit unserem System vergleichbar: Dänemark ist ein kleines Land ohne große Entfernungen. Im Flächenland Brandenburg würden nach jetzigem Stand der Reformvorschläge vier bis fünf größere Krankenhäuser übrigbleiben – mit entsprechend weiten Fahrwegen. Es sind aber die kleinen Krankenhäuser in der Fläche, die derzeit dafür sorgen, dass die Versorgung wohnortnah möglich bleibt.

In einem Satz gesagt: Worin besteht derzeit das Grundproblem bei der Finanzierung der Krankenhäuser? War die Einführung der Fallpauschalen*, also das Krankenhäuser nach Patientenfällen entlohnt werden, das Grundübel?

Das Grundübel besteht darin, dass man zulässt, dass mit Krankenhäusern Geld verdient wird. Das ist ein Widerspruch in sich. Schließlich will auch niemand mit der Polizei oder der Feuerwehr Geld verdienen.

Beispiel Fallpauschale: Jedes Krankenhaus ist gezwungen, möglichst viele lukrative Leistungen zu erbringen. Jedes Jahr wurden einige Pauschalen hoch-, andere heruntergestuft. Mal war die Orthopädie, mal die Nephrologie besonders lukrativ. Man schaute, was attraktiv vergütet wird, dann waren höhere Fallzahlen das Ziel. Das konnte nicht gutgehen, zumal viele Leistungen in der Grundversorgung dauerhaft zum „Zuschussgeschäft“ wurden.

Ich erkläre die Pauschale an einem Beispiel: Wenn man einen Patienten beatmet, bekommt man im Fallpauschalen-System dieselbe Summe, egal, ob man ihn 100 oder 499 Stunden beatmet. Die nächste Stufe reicht dann von 500 bis 1000 Stunden. Da geht es dann schnell mal um 20.000 Euro mehr oder weniger. Das setzt falsche Anreize. Dieses Pauschalen-System neu aufzustellen ist dringend geboten.

Die Krankenhausfinanzierung ist vom Gesetzgeber so festgelegt, dass nur die erbrachten Leistungen über die Fallpauschalen vergütet werden sollen. Die Investitionskosten sind vom Land zu tragen. Das ist über Jahrzehnte vernachlässigt worden mit der Folge, dass die Krankenhäuser ihre Investitionen aus den Pauschalen finanzieren mussten. Wir reden von Milliardenrückständen in die medizinische Infrastruktur.

Was wäre aus Ihrer Sicht die Alternative?

Die Investitionskosten müssen entweder in die Vergütung hinein oder in ausreichender Höhe vom Land getragen werden.

Darüber hinaus ist eine bessere Verzahnung von ambulanten und stationären Einrichtungen mit auskömmlicher Vergütung der ambulanten Leistungen wünschenswert. Die Verzahnung steht seit Jahren nur auf dem Papier, weil es keine Anreize gibt, sie wirklich umzusetzen. Und auch hier gibt es einen Unterschied zwischen Stadt und Land: Auf dem Land findet man kaum einen niedergelassenen Arzt, der im großen Stil ambulant (in seiner Praxis) operiert. Das schafft er bei seiner Patientenzahl nicht, und es wäre für ihn wirtschaftlich nicht attraktiv. Im Krankenhaus ist ambulantes Operieren möglich und wird auch angeboten, aber mit einem anderen Organisationsaufwand, sprich: Es ist teurer. Denn hier wird alles vorgehalten, was auch bei schwer vorerkrankten Patienten oder bei Komplikationen benötigt wird. Damit leisten die Krankenhäuser eine Basisversorgung, die auch ambulant geleistet werden könnte, aber zu einem Preis, der unrentabel ist. Das muss dringend reformiert werden.

Wie kann man dieses Problem lösen?

Indem die Vergütung dem Aufwand entspricht. Im Krankenhaus wird viel getan, um die ambulante Patientenversorgung einerseits so sicher und andererseits so stringent wie möglich zu gestalten, aber es bleibt derzeit ein Zuschussgeschäft.

Andererseits muss die Kassenärztliche Vereinigung ihre Sicherstellungsaufgaben wahrnehmen. Die heutige Regelzahl von niedergelassenen Fachärzten, die ein Gebiet versorgen, stammt aus der Wendezeit und wurde nur minimal nachjustiert. Die Planungsbezirke entsprechen den heutigen Landkreisgrenzen und sollten kleinteiliger werden. In jedem Kreis, der an eine Großstadt grenzt, ist zu sehen, dass sich Fachärzte gern in Großstadtnähe niederlassen, wenn sie eine stadtferne Praxis erworben haben. Wer beispielsweise in Luckau einen Kassensitz übernimmt, kann sich in Eichwalde niederlassen – das ist ein Planungsbezirk. Damit ist im ländlichen Raum der Kassensitz erstmal weg.

Wie können sich Krankenhäuser im ländlichen Raum mehr Gehör verschaffen, um diese strukturellen Probleme zu lösen?

In Bezug auf die geplante Krankenhausreform rettet uns derzeit die Landesebene. Das Land Brandenburg hat zugesagt, dass alle Krankenhäuser erhalten bleiben. Und das Land unterstützt finanziell Häuser, die es bei der Flächenversorgung für relevant hält. Sicher wird sich die Krankenhauslandschaft verändern. Aber es wird beispielsweise im Landkreis Elbe-Elster oder Ostprignitz-Ruppin weiterhin eine stationäre Versorgung geben müssen, einfach weil sonst die Wege viel zu weit wären.

Eine aktive Rolle hat die Landeskrankenhausgesellschaft inne. Hier sind die kleinen Häuser naturgemäß in der Mehrheit. In der Öffentlichkeit ist sie leider nicht sehr präsent. Nicht zuletzt verschaffen sich die Kommunen Gehör, wenn sie um das lokale Krankenhaus kämpfen.

Was würde sich für Ihr Haus ändern, wenn die Reform so kommt wie derzeit geplant?

Noch wissen wir nicht, was uns konkret erwartet. Wir hoffen darauf, dass wir unsere Bevölkerung weiterhin versorgen werden.

Aber wenn man unser Haus hier in Luckau zumacht, sind Menschen im südlichen Teil von Teltow-Fläming und aus Richtung Sonnewalde nicht mehr in einer halben Stunde in einem Krankenhaus – die brauchen dann deutlich länger. Das würde dazu führen, dass der Rettungsdienst zwölf Minuten nach dem Notruf beim Patienten eintrifft, aber er kann kein Krankenhaus in einer vertretbaren Zeit anfahren. Schon jetzt sind die Kapazitäten knapp. Kürzlich bekamen wir einen Intensivpatienten aus 70 Kilometern Entfernung, der bei fünf vorher kontaktierten Krankenhäusern aus Kapazitätsgründen nicht versorgt werden konnte.

Große Häuser müssten Bettenkapazitäten in Größenordnungen erweitern, um die Lücke zu schließen, die die kleinen Häuser hinterlassen würden. In der Coronapandemie waren es diese kleinen Häuser, die einen Großteil der Patienten versorgt haben. Ohne sie hätten wir Verhältnisse wie in Italien bekommen. Ich habe damals wirklich gehofft, dass wir nie wieder eine Diskussion über die Existenzberechtigung kleiner Krankenhäuser führen würden.

Wie ist die Versorgung durch Ihr Haus aktuell aufgestellt?

Die Grundversorgung wird in der Chirurgie und Inneren Medizin für unser Einzugsgebiet vollständig abgedeckt. Darüber hinaus haben wir eine gut belegte Altersmedizin. Bei der Urologie sind wir in Südbrandenburg überregional tätig, das Einzugsgebiet reicht von Königs Wusterhausen bis nach Sallgast, von Herzberg bis nach Lieberose. Auch in der Intensivmedizin nehmen wir Patienten von außerhalb des Einzugsbereiches auf.

Wenn die Reform käme, so wie derzeit im Gespräch, wären einzelne große Operationen eventuell in Gefahr. Die Patienten müssten nach Cottbus, Berlin oder Dresden.

Wie kommt es, dass so ein kleines Krankenhaus wie das Luckauer solche Spezialabteilungen hat?

In der Intensivmedizin sind sowohl die apparative Ausstattung als auch das Team entscheidend. Mit einem erfahrenen Facharztteam und hochmotiviertem Intensivpflegepersonal, das auch nach der Coronapandemie bei uns geblieben ist, sind die Voraussetzungen optimal. Damit sind wir auch von den weitverbreiteten personalbedingten Bettenschließungen nicht betroffen gewesen.

In operativen Fächern, die nicht in jedem Haus vorgehalten werden, hängt viel vom Ruf der Operateure ab. Herr Dr. Steude hat die Urologie in 1980er Jahren aufgebaut. Ihm folgten weitere gute Operateure. Das zieht ein entsprechendes Einweisungsverhalten der Kollegen nach sich – sie schicken ihre Patienten gern nach Luckau. Das ist ein Pfund, mit dem man als Krankenhaus wuchern kann, so etwas wie ein „Markenname”. Dahinter stecken eine große Kontinuität in der Arbeit und ein sehr gut eingespieltes Team.

Die Regierungskommission hat ein System von Einstufungen der Krankenhäuser in verschiedene Levels vorgeschlagen. Wie würde das Luckauer Krankenhaus eingestuft werden?

Die Empfehlungen zu den Levels sind weitgehend vom Tisch. Dazu gab es zu viel Gegenwind aus den Ländern. Was stattdessen zur Einstufung der Krankenhäuser herangezogen wird, wissen wir noch nicht genau. Es gibt Ideen für Kriterien, etwa die Anbindung an ein Trauma-Netzwerk, welche Zertifizierungen das Haus hat und ähnliches.

Die Einstufung nach Leistungsbereichen, von der viel zu hören ist, würde uns in einigen Fächern entgegenkommen, so z.B. in der Intensivmedizin. Aber noch ist nicht alles bekannt.

Wir hoffen auf die Ausstrahlung von Zertifikaten und Siegeln, streben die Rezertifizierung in verschiedenen Bereichen an und sind u.a. in der Auswahl für ein Siegel für Anästhesie-Forschungseinrichtungen, das dafür vergeben wird, dass man sich in der klinischen Forschung engagiert. Das tun wir.

Aber ich denke, das Reformgesetz wird nicht bis zur Sommerpause beschlossen, dazu gibt es zu viel Diskussionsbedarf.

Auch ein Krankenhausstrukturfonds wird von der Kommission vorgeschlagen. Welches Projekt würden Sie, Stand heute, für Ihr Haus / Ihre Region daraus beantragen?

So ganz spontan? Ich würde ein Patientendatenmanagementsystem (PDMS) für meine ITS kaufen und ein MRT anschaffen.

Welche Hoffnung in Bezug auf die Krankenhausreform bleibt Ihnen?

Ich hoffe auf eine vernünftige Lösung. Es kann nicht bleiben, wie es ist, aber eine strikte Zentralisierung ist nicht die Lösung. Wir gehen den Weg einer zunehmend ambulanten Medizin mit, aber mit Augenmaß, mit Rücksicht auf unsere immer älter werdenden Patienten und mit einer reellen Bezahlung der Leistungen. Ich setze auf die Realisierung der geplanten Vorhaltepauschalen.

Warum sind die wichtig?

Endlich wird anerkannt, dass ein Krankenhaus Strukturen hat, die es nicht zu 100% auslasten darf, weil dann keine Reserven im System sind. Um diese Reserven geht es bei der Vorhaltepauschale.

Zurück zu Ihren Hoffnungen…

Was ich mir wünschen würde, ist, die Krankenhäuser aus ihrer Konkurrenzsituation zu lösen, damit sie untereinander enger und über Trägergrenzen hinweg kooperieren. Was mir wirklich Hoffnung macht: Während der Coronapandemie haben wir hier Strukturen aufgebaut, die uns die Zusammenarbeit erleichtert haben. Das fand auch auf der Ebene der Intensivmedizin statt mit dem Ziel, die Patienten gut zu versorgen, auch über Kreisgrenzen hinweg. Damals haben wir uns gegenseitig Patienten abgenommen, wenn Überforderung eines Hauses drohte. Dieser Geist der Zusammenarbeit wirkt eher auf der Fachebene. Ansonsten herrscht immer noch der Konkurrenzgedanke. Auf dem Land werden wir künftig nur dann eine gute Versorgung organisieren können, wenn wir miteinander arbeiten.

* Mit der Fallpauschale wird die Vergütung einer definierten Erkrankung und deren Behandlung in einer bestimmten Bandbreite der Verweildauer kalkuliert. Innerhalb dieser Bandbreite wird die gleiche Pauschale unabhängig von der tatsächlichen Verweildauer gezahlt.